Хроническая диарея: причины и обследование

Хроническая диарея — это жидкий или кашицеобразный стул чаще 3 раз в сутки, сохраняющийся более 4 недель. Постоянный понос никогда не бывает «просто так»: за ним стоит функциональное расстройство или органическая патология — от синдрома раздражённого кишечника до воспалительных заболеваний кишечника и опухолей толстой кишки.

Причины хронического поноса

Принципиально важно разделить причины на две большие группы: функциональные (структурных изменений нет) и органические (есть повреждение слизистой или нарушение анатомии).

Функциональные причины

• Синдром раздражённого кишечника (СРК) — самая частая причина хронической диареи у людей до 45 лет. Стул учащается на фоне стресса или определённых продуктов; боли стихают после дефекации.
• Пищевая непереносимость — лактазная недостаточность, непереносимость фруктозы или сорбитола. Диарея воспроизводимо связана с употреблением конкретных продуктов.
• Постинфекционный СРК — развивается после кишечной инфекции и может сохраняться месяцами даже после полной санации.
• Лекарственная диарея — длительный приём метформина, антибиотиков, слабительных или ингибиторов протонной помпы способен поддерживать хронический понос без какого-либо заболевания кишечника.

Органические причины

Заболевание	Характерные особенности
Болезнь Крона	Диарея + боли в правой подвздошной области, потеря веса, возможна кровь в стуле
Язвенный колит	Частый жидкий стул с кровью и слизью, тенезмы, ночные позывы
Целиакия	Хроническая диарея + вздутие + дефицит железа, фолата, витамина D
Микроскопический колит	Водянистый обильный понос без крови, чаще у женщин старше 50 лет
Опухоли толстой кишки	Изменение привычного характера стула, примесь крови, снижение веса
Хронический панкреатит	Жирный обильный стул (стеаторея), боли после еды, потеря веса
Гипертиреоз	Учащённый стул + тахикардия, потливость, снижение веса

Понос и вздутие при хронической диарее: что это значит

Сочетание вздутия и диареи — один из наиболее распространённых паттернов хронического расстройства стула. Вздутие возникает из-за избыточного газообразования при брожении неусвоенных углеводов или вследствие нарушения микробного состава кишечника.

Основные сценарии, при которых понос и вздутие идут вместе:

• СРК с преобладанием диареи — вздутие нарастает к вечеру, облегчается после стула или отхождения газов, симптомы усиливаются при стрессе.
• Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — бактерии тонкой кишки разлагают пищевые субстраты до газов; характерны ранняя сытость, отрыжка и вздутие уже в первой половине дня.
• Лактазная недостаточность — вздутие и понос появляются через 30–90 минут после молочных продуктов и полностью прекращаются при их исключении.
• Целиакия — выраженное вздутие в сочетании с жирным стулом, дефицитом нутриентов и необъяснимой анемией.
• Воспалительные заболевания кишечника — вздутие присутствует, но на первый план выходят боль, кровь в стуле и системные признаки воспаления.

Если вздутие и диарея сохраняются больше месяца, воспроизводимо провоцируются едой и сопровождаются потерей веса — это повод для углублённого обследования, а не только коррекции диеты.

Признаки воспаления при хронической диарее

Хроническая диарея воспалительного происхождения имеет ряд отличительных черт. Их важно распознать прежде, чем болезнь перейдёт в тяжёлую стадию и потребует иммуносупрессивного лечения.

Симптомы, указывающие на воспаление при хронической диарее

• Кровь или слизь в стуле
• Боли в животе, не связанные с приёмом пищи и не стихающие после дефекации
• Ночная диарея — пробуждает от сна (практически специфический маркер органической, а не функциональной патологии)
• Субфебрилитет или повышение температуры без явной инфекционной причины
• Снижение веса более 5 кг за 3–6 месяцев
• Повышение СРБ и СОЭ в анализах крови
• Анемия, дефицит ферритина, гипоальбуминемия

Ночная диарея при СРК встречается крайне редко. Если хроническая диарея регулярно будит ночью — это весомый аргумент в пользу колоноскопии, а не функционального диагноза.

Тревожные симптомы хронической диареи

Ряд признаков требует немедленного обращения к врачу, а не выжидательной тактики и самолечения:

• Кровь в кале — алая или тёмная («дёгтеобразный» стул)
• Резкое снижение массы тела без изменений в питании и образе жизни
• Диарея, впервые появившаяся после 50 лет без очевидной причины
• Семейный анамнез рака толстой кишки или воспалительных заболеваний кишечника
• Нарастающая общая слабость, бледность кожи и слизистых
• Ощущение неполного опорожнения кишечника, тенезмы
• Боли в суставах, кожные высыпания, покраснение глаз — внекишечные проявления болезни Крона и язвенного колита

Наличие хотя бы одного из этих симптомов — основание для срочного направления на колоноскопию, а не на повторные курсы пробиотиков и спазмолитиков.

Когда и как обследоваться

Диагностический путь при хронической диарее строится от простого к сложному.

Лабораторный минимум при хронической диарее

• Общий и биохимический анализ крови: СРБ, СОЭ, ферритин, альбумин, АЛТ, АСТ, ТТГ
• Кальпротектин кала — чувствительный маркер воспаления слизистой; значение выше 50–100 мкг/г требует эндоскопического обследования
• Копрограмма, посев кала, анализ на яйца глистов и простейших
• Антитела к тканевой трансглутаминазе IgA + общий IgA — скрининг целиакии

Инструментальное обследование

Если анализы указывают на воспаление или присутствуют тревожные симптомы, следующий шаг — колоноскопия с биопсией. Она позволяет визуально оценить слизистую всей толстой кишки, взять биоптаты для гистологии (в том числе для выявления микроскопического колита, который не виден невооружённым глазом) и исключить опухоль или полипы.

При подозрении на патологию тонкой кишки — целиакию или болезнь Крона с тонкокишечной локализацией — назначают гастроскопию с биопсией из двенадцатиперстной кишки и/или МРТ-энтерографию.

Функциональные тесты при хронической диарее

• Дыхательный водородный тест с лактозой — диагностика лактазной недостаточности
• Дыхательный тест с глюкозой или лактулозой — диагностика СИБР

Диагноз СРК правомерен только после исключения органической патологии. Самостоятельно лечить хроническую диарею, длящуюся более 4 недель, без обследования — ошибочная тактика, которая нередко откладывает выявление серьёзного заболевания на годы.